01 辨治核心：首重阴阳气血津液 学生问：老师，我们在临床中遇到不少胆石症患者。您常教导我们临证要“首辨阴阳”，请问在胆石症的辨证中，如何把握阴阳这个总纲？ 林师答：胆石症虽病在胆腑，然其根本在阴阳失调。

《素问》云：“阴阳者，天地之道也”，治病必求于本。 胆石形成，多因阴阳升降失常。

阳不化气，阴不成形；

阳气不振则胆汁郁滞，阴液不足则胆汁浓稠。

最终湿热蕴结，炼液成石。 我曾治一女性患者，30岁，右胁疼痛十余日。

诊见其舌淡润、水滑，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。

此乃阳气不足，阴寒内盛之象。阳虚不能温化水湿，湿聚为痰，停滞胆腑。 故我以柴胡桂枝干姜汤加减治之，方中桂枝、干姜温阳化气，柴胡升发阳气，天花粉生津润燥。

如此阴阳并调，三剂而痛减。 阴阳辨证实为胆石症诊治第一要义：

阳热盛者多见口苦、咽干、舌红苔黄；

阴寒盛者多见口淡不渴、舌淡苔白。

临证必须明辨。 02 六经辨证：少阳为枢，兼顾阳明太阴 学生问：刚才老师提到用柴胡桂枝干姜汤，这涉及到六经辨证。

请问老师，如何运用六经辨证来指导胆石症的诊治？ 林师答：六经辨证是仲景学说精髓，胆石症多从少阳病立论。

因胆属少阳之腑，主枢机运转。 《伤寒论》云：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。

又曰：“胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”。

这些症状在胆石症患者中颇为常见。 然临证不可拘泥，要知常达变。

我曾治一46岁男性，体型肥胖，平素喜食肥甘。

症见右上腹痛向右肩放射，白睛轻度黄染，口干口苦，恶心厌油，小便黄，大便干结，舌边红、苔黄腻，脉弦滑。 此非纯少阳病，乃少阳阳明合病－少阳枢机不利兼阳明腑实。

我用大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、半夏、白芍、枳实、大黄、金钱草、鸡内金、怀牛膝。

方中大黄通腑泄热，合柴胡一升一降，恢复气机升降。 亦有少阳太阴合病者，见胁痛伴便溏、乏力、舌淡。

此时宜用柴胡桂枝干姜汤，既和解少阳，又温太阴之寒。 六经辨证要着眼於病机，不可机械对应。

胆石症虽多涉少阳，但常兼阳明、太阴，甚者入厥阴。

需细心体察，方不致误。 03 方证相应：大柴胡汤与柴胡桂枝干姜汤之辨 学生问：老师刚才提到了大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤，二者都治胆石症，临证如何区别使用？ 林师答：方证相应是仲景学说的核心。

大柴胡汤与柴胡桂枝干姜汤虽皆从柴胡剂化裁而来，但主治迥异。 大柴胡汤证：主治少阳阳明合病，症见胁肋胀痛、寒热往来、口苦咽干、腹胀便秘、舌红苔黄腻、脉弦滑。

其病机为少阳枢机不利兼阳明腑实。 方中柴胡、黄芩和解少阳，大黄、枳实通下阳明，芍药缓急止痛，半夏和胃降逆。

诸药合用，共奏和解攻下之功。 柴胡桂枝干姜汤证：主治少阳太阴合病，症见胁痛、口干不欲饮、便溏、畏寒、舌淡苔白、脉沉细。

其病机为少阳不和兼太阴虚寒。 方中柴胡、黄芩清解少阳，桂枝、干姜温太阴之寒，天花粉生津润燥，牡蛎软坚散结。共成和解温中之剂。 我曾治两例患者，一例壮实男性，胁痛、便秘、苔黄厚，投大柴胡汤三剂便通痛止；

另一例老年女性，胁痛隐隐、便溏、舌淡，予柴胡桂枝干姜汤七剂诸症缓解。

此即方证相应之妙。 04 用药精髓：四金配伍与剂量奥秘 学生问：老师治胆石症常用金钱草、海金沙、鸡内金、郁金这“四金”，请问这四药的配伍有何深意？

为何老师用金钱草常至90克之多？ 林师答：“四金”乃治胆石症要药，然各有专攻。 金钱草甘淡性平，《神农本草经》虽未直载，但后世发现其有利湿退黄、通淋消肿之功。

现代发现其尤擅化胆石。我常用至90克，是因结石为有形之邪，非重剂不能攻之。

所谓“重剂起沉疴”，量小则效微。 海金沙甘寒无毒，擅通淋止痛。

《本草纲目》谓其“治湿热肿满，小便热淋、膏淋、血淋、石淋茎痛，解热毒气”。

与金钱草相须为用，增强利胆排石之效。 鸡内金甘平，《神农本草经》谓其“主泄利”，后世发现其能消积化石。

所含消化酶能软化结石，促进排出。 郁金辛苦寒，《新修本草》言其“主血积下气，生肌止血，破恶血，血淋尿血”。

能行气解郁，凉血破瘀，现代研究证实能促进胆汁分泌。 四药合用，金钱草、海金沙偏于利湿排石，鸡内金长于消积化石，郁金善于行气解郁，共奏疏肝利胆、化石排石之功。 我曾治一患者，右胁痛甚，初诊金钱草用60克效不显，二诊加至90克，疼痛明显缓解。药量之妙，存乎一心。

然需注意，体弱正气不足者，量宜稍减，或加扶正之品。 05 升降理论：调气机以复胆腑通降 学生问：老师处方时常强调“升降相因”，请问在胆石症治疗中如何运用升降理论？ 林师答：升降出入是气机运动的基本形式。

《素问》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。

胆石症核心病机就是升降失常，胆腑不通。 胆属腑，“传化物而不藏”，以通为用，以降为顺。

若升降失常，胆失通降，则胆汁郁结，日久成石。 我用药注重升降相配。

如柴胡与枳实同用，柴胡升发阳气，枳实破气降浊，一升一降，调畅气机；

又如柴胡与白芍同用，柴胡疏肝升清，白芍柔肝敛阴，一散一收，调和肝脾。 曾治一患者，右胁疼痛，胃胀，纳少。

我用柴胡、桂枝升发阳气，枳实、半夏通降胃气，干姜温中焦，如此升降复常，三剂症减。 圆运动理论亦强调肝左升而胆右降，构成一气周流的圆运动。

胆石症即是圆运动中胆腑通降环节失灵。

治疗时不仅要疏肝利胆，更要恢复整个圆运动的顺畅。 06 疗效判断：以津液盛衰为凭 学生问：最后请老师谈谈，如何判断胆石症治疗的疗效和预后？有何观察指标？ 林师答：判断疗效非独看结石是否排出，更要以阴阳调和、气血津液充盈为最终标准。 津液盛衰是重要观察指标。盖津液能濡养脏腑，稀释胆汁。

若患者由口干转口和，由舌燥转润，由尿少转常，说明津液已复，此乃佳兆。 气机通畅亦是重要指征。

若患者由胁痛转舒，由腹胀转畅，由纳差转香，说明气机已通，胆腑已降。 我曾治一患者，服药后大便得通，日行二次，右胁痛随之减轻。此乃“腑气通，胆气降”之明证。 然需注意，胆石症治疗非一日之功。

结石为有形之邪，非短期能化。

待急性症状缓解后，需缓缓图之，继续调理体质，防止复发。 对于结石较大者，我常加皂角刺、京三棱、参三七等软坚散结之品；

对于寒湿较甚者，加制附子温阳化气。

总之，要以调和阴阳为最终目标，使机体恢复“阴平阳秘”的状态。

07对于顽固性胆石症患者，如何在四金基础上加减用药？请结合具体病例说明。

对于顽固性胆石症的治疗，常在“四金汤”（金钱草、海金沙、鸡内金、郁金）的基础上，根据患者的具体证型进行加减化裁，以增强疗效。其核心在于精准辨证，明辨阴阳、气血、津液的盛衰以及六经病位。 四金汤为基础 “四金汤”是治疗胆石症的基础方： - 金钱草：常用30-60克，清热利湿，通淋排石，为君药。- 海金沙：常用10-15克（布包煎），通淋止痛，助金钱草排石。- 鸡内金：常用10-15克（研末冲服效果佳），消食化积，软化结石。- 郁金：常用10-15克，活血行气，疏肝利胆，止痛。 顽固性结石多因病邪深入，单纯清热利湿排石恐力有不逮，需根据体质和症状灵活加减。 分型论治与加减应用 中医强调“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。顽固性胆石症常见以下几种证型及加减思路： 1. 肝胆湿热型 辨证要点：右胁胀痛或绞痛、口苦咽干、恶心呕吐、身目可能发黄、便秘尿赤、舌红苔黄腻、脉弦数。

此型多为急性发作或慢性合并感染，湿热壅盛。

加减思路：重在疏肝清热、通腑泄热。

常用加减：可加柴胡、黄芩疏肝清热；

茵陈（30-60克）利湿退黄；

大黄（后下，6-10克）、枳实通腑泄热，促进结石下行。

大黄不仅能通便，还能松弛奥狄氏括约肌，促进胆汁排泄。

病例参考：曾有一46岁男性患者，形体偏胖，平素喜食肥甘。

症见右上腹剧痛放射至右肩背，口干口苦，恶心呕吐，大便三日未行，小便黄赤，舌红苔黄厚腻，脉弦滑有力。

辨证为少阳阳明合病，肝胆湿热夹腑实。

予大柴胡汤合四金汤加减：柴胡、黄芩、半夏、白芍、枳实、大黄（后下）、金钱草、海金沙、鸡内金、郁金、茵陈。

服药后大便得通，日行2-3次，腹痛迅速缓解。后续以四金汤为基础调理。 2. 气滞血瘀型 辨证要点：胁肋刺痛，痛处固定，夜间可能加重，面色晦暗，舌质暗紫或有瘀斑，脉涩。

此型多见于病程较长，结石滞留日久，气血运行不畅。

加减思路：重在行气活血、化瘀散结。

常用加减：可加丹参（15-30克）、桃仁、红花活血化瘀；

延胡索、川楝子行气止痛；

三棱、莪术破血行气，软坚散结。

对于结石与组织粘连者，活血化瘀药能改善局部血液循环，促进炎症吸收和结石松动。

病例参考：一女性患者，55岁，胆石症病史十余年，反复右胁隐痛刺痛，情绪不畅或劳累后加重。

面色黧黑，舌暗有瘀点，苔薄白，脉沉涩。

B超示胆囊内多发小结石并胆囊壁增厚毛糙。

辨证为久病入络，气滞血瘀。

予四金汤合血府逐瘀汤加减：金钱草、海金沙、鸡内金、郁金、柴胡、枳壳、赤芍、川芎、桃仁、红花、当归、生地、川牛膝。

服药后疼痛逐渐减轻，面色改善。 3. 肝郁脾虚型 辨证要点：胁痛隐隐，时作时止，情绪抑郁或烦躁，食欲不振，脘腹胀闷，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔白，脉弦细。

此型多见于体质较弱或久病耗伤者，既有肝郁，又有脾虚。

加减思路：重在疏肝健脾、扶正祛邪。

常用加减：可加柴胡疏肝；

党参、白术、茯苓、黄芪健脾益气；

薏苡仁健脾渗湿。

此型不可过用苦寒攻伐，需兼顾中气。

病例参考：一患者，右胁不适，腹胀便溏，乏力，舌淡边有齿痕，苔白腻，脉濡。证属肝郁脾虚，湿浊内蕴。

治以疏肝利胆，健脾化湿。

方用四金汤合逍遥散加减：金钱草、海金沙、鸡内金、郁金、柴胡、白芍、白术、茯苓、党参、陈皮。

调理后胁胀乏力改善。 4. 脾肾阳虚型 辨证要点：胁肋隐痛或坠胀不适，畏寒肢冷，腰膝酸软，神疲乏力，口淡不渴，夜尿频多，大便溏薄，舌淡胖有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力。

此型多见于久病及年老体弱者，阳气虚衰，运化无力，湿浊内停。

加减思路：重在温补脾肾、化气行水。此为“病痰饮者，当以温药和之”的思路。

常用加减：可加附子（先煎）、肉桂温补肾阳；干姜温中散寒；

黄芪、党参健脾益气。

此时需慎用大量苦寒利湿之品，以免更伤阳气。

病例参考：一老年男性，患胆石症多年，曾多次发作但不愿手术。

就诊时诉右胁闷胀不适，畏寒喜暖，食欲差，稍食生冷则便溏，腰膝冷痛，舌淡胖苔白水滑，脉沉细。

辨证为脾肾阳虚，寒湿内结。

治以温阳健脾，化湿散结。

方用四金汤合附子理中丸加减：金钱草、海金沙、鸡内金、郁金、制附子（先煎）、干姜、党参、白术、茯苓、肉桂。

服药后畏寒、便溏症状明显改善，胁腹不适减轻。 临证要点与思路 治疗顽固性胆石症，除了辨证加减，还需注意：  “通腑”的重要性：胆为六腑之一，“以通为用”。

对于体质尚实，伴有便秘或腑气不通者，适时使用大黄、芒硝等通腑泻下之品，常能有效缓解疼痛，促进结石排出，起到“釜底抽薪”的效果。

“活血化瘀”的作用：对于病程长、有粘连的顽固结石。

加入丹参、赤芍、三棱、莪术等活血化瘀药，可以改善局部血液循环和胆道功能，有助于结石的松动和排除。

“扶正”与“祛邪”的权衡：治疗需始终顾护患者的正气，尤其是脾胃功能。

对于体虚之人，应采用攻补兼施的策略，或先扶正后祛邪，或攻补同用，避免一味攻伐导致正气更虚。

剂量与疗程：顽固性结石治疗周期较长，需要一定耐心。

金钱草、茵陈等药常用至30-60克，但需在医师指导下使用。定期复查B超，观察结石变化。

生活调护：饮食有节（忌油腻、高胆固醇食物）、情志舒畅、适当饮水、规律作息对康复至关重要。 总之，治疗顽固性胆石症，以“四金汤”为基本方，核心在于首辨阴阳、气血、津液，运用六经辨证厘清病位病性。 对湿热壅盛者，加疏肝利胆、通腑泄热之品。

对气滞血瘀者，加行气活血、化瘀散结之药。

对肝郁脾虚或脾肾阳虚者，则需注重健脾疏肝、甚至温补脾肾，扶助正气。 请注意：文中涉及方药仅供参考，中医用药需辨证论治，因人而异。如有胆石症相关问题，请务必咨询专业中医师，在医生指导下进行治疗。